O que é a Medicina Interna? (11)

A MEDICINA INTERNA NÃO EXISTE

argumentário cumulativo CON2006

1)A Medicina Interna desaparecerá no mesmo dia em desaparecer o curso de Medicina e nascerem os cursos de Endocrinologia, Nefrologia, Intensivismo...

2006

O que é a Medicina Interna? (10)

A MEDICINA INTERNA NÃO EXISTE

argumentário cumulativo PRO2006

1) Os pais dos Internistas não sabem explicar aos amigos qual a Especialidade dos filhos

2) Os médicos de familia nunca referem doentes à Medicina Interna

3) Se existisse não se perguntava tanto o que é que é

4) Os tratados de Medicina não têm nenhum capitulo de "Medicina Interna", mas têm inúmeros das especialidades que existem mesmo

5) Os Internistas sabem mais cardiologia que os gastrenterologistas mas como sabem menos de gastro que eles, são o melhor cardiologista que alguém podia escolher para se tratar do estômago...

6) O que seria então a Medicina Externa?

7) Sendo os internistas o "core business" do Serviço de Urgência e tendo na mão, aparentemente, a distribuição dos doentes, ainda assim sempre que há que decidir se um doente é da Medicina ou de outra especialidade, são os médicos dessa especialidade quem decide (p.e. é a Neurologia que decide se um doente é da Medicina ou da Neurologia. Após negociação zero.)

8) Se a Medicina Interna existe porque é que os internistas andam de sapatilhas?

9) À velocidade a que progride o conhecimento até as especialidades se estão a dividir em sub-especialidades : é impossível manter qualquer tipo visível de competência nas "especialidades generalistas", mesmo que nestas os médicos se dediquem mais a uma àrea específica.

10) Quando os internistas adoecem escolhem para os tratar especialistas.

2006

O que é a Medicina Interna? (9)

A MEDICINA INTERNA NÃO EXISTE

argumentário cumulativo PRO2006

1) Os pais dos Internistas não sabem explicar aos amigos qual a Especialidade dos filhos

2) Os médicos de familia nunca referem doentes à Medicina Interna

3) Se existisse não se perguntava tanto o que é que é

4) Os tratados de Medicina não têm nenhum capitulo de "Medicina Interna", mas têm inúmeros das especialidades que existem mesmo

5) Os Internistas sabem mais cardiologia que os gastrenterologistas mas como sabem menos de gastro que eles, são o melhor cardiologista que alguém podia escolher para se tratar do estômago...

6) O que seria então a Medicina Externa?

7) Sendo os internistas o "core business" do Serviço de Urgência e tendo na mão, aparentemente, a distribuição dos doentes, ainda assim sempre que há que decidir se um doente é da Medicina ou de outra especialidade, são os médicos dessa especialidade quem decide (p.e. é a Neurologia que decide se um doente é da Medicina ou da Neurologia. Após negociação zero.)

8) Se a Medicina Interna existe porque é que os internistas andam de sapatilhas?

9) À velocidade a que progride o conhecimento até as especialidades se estão a dividir em sub-especialidades : é impossível manter qualquer tipo visível de competência nas "especialidades generalistas".

2006

O que é a Medicina Interna? (8)

A MEDICINA INTERNA NÃO EXISTE

argumentário cumulativo PRO2006

1) Os pais dos Internistas não sabem explicar aos amigos qual a Especialidade dos filhos

2) Os médicos de familia nunca referem doentes à Medicina Interna

3) Se existisse não se perguntava tanto o que é que é

4) Os tratados de Medicina não têm nenhum capitulo de "Medicina Interna", mas têm inúmeros das especialidades que existem mesmo

5) Os Internistas sabem mais cardiologia que os gastrenterologistas mas como sabem menos de gastro que eles, são o melhor cardiologista que alguém podia escolher para se tratar do estômago...

6) O que seria então a Medicina Externa?

7) Sendo os internistas o "core business" do Serviço de Urgência e tendo na mão, aparentemente, a distribuição dos doentes, ainda assim sempre que há que decidir se um doente é da Medicina ou de outra especialidade, são os médicos dessa especialidade quem decide (p.e. é a Neurologia que decide se um doente é da Medicina ou da Neurologia. Após negociação zero.)

8) Se a Medicina Interna existe porque é que os internistas andam de sapatilhas?

2006

O que é a Medicina Interna? (7)

A MEDICINA INTERNA NÃO EXISTE

argumentário cumulativo PRO2006

1) Os pais dos Internistas não sabem explicar aos amigos qual a Especialidade dos filhos

2) Os médicos de familia nunca referem doentes à Medicina Interna

3) Se existisse não se perguntava tanto o que é que é

4) Os tratados de Medicina não têm nenhum capitulo de "Medicina Interna", mas têm inúmeros das especialidades que existem mesmo

5) Os Internistas sabem mais cardiologia que os gastrenterologistas mas como sabem menos de gastro que eles, são o melhor cardiologista que alguém podia escolher para se tratar do estômago...

6) O que seria então a Medicina Externa?

7) Sendo os internistas o "core business" do Serviço de Urgência e tendo na mão, aparentemente, a distribuição dos doentes, ainda assim sempre que há que decidir se um doente é da Medicina ou de outra especialidade, são os médicos dessa especialidade quem decide (p.e. é a Neurologia que decide se um doente é da Medicina ou da Neurologia. Após negociação zero.)

2006

O que é a Medicina Interna? (6)

A MEDICINA INTERNA NÃO EXISTE

argumentário cumulativo PRO2006

1) Os pais dos Internistas não sabem explicar aos amigos qual a Especialidade dos filhos

2) Os médicos de familia nunca referem doentes à Medicina Interna

3) Se existisse não se perguntava tanto o que é que é

4) Os tratados de Medicina não têm nenhum capitulo de "Medicina Interna", mas têm inúmeros das especialidades que existem mesmo

5) Os Internistas sabem mais cardiologia que os gastrenterologistas mas como sabem menos de gastro que eles, são o melhor cardiologista que alguém podia escolher para se tratar do estômago...

6) O que seria então a Medicina Externa?

2006

O que é a Medicina Interna ? (5)

A MEDICINA INTERNA NÃO EXISTE

argumentário cumulativo PRO2006

1) Os pais dos Internistas não sabem explicar aos amigos qual a Especialidade dos filhos

2) Os médicos de familia nunca referem doentes à Medicina Interna

3) Se existisse não se perguntava tanto o que é que é

4) Os tratados de Medicina não têm nenhum capitulo de "Medicina Interna", mas têm inúmeros das especialidades que existem mesmo

5) Os Internistas sabem mais cardiologia que os gastrenterologistas mas como sabem menos de gastro que eles, são o melhor cardiologista que alguém podia escolher para se tratar do estômago...

Competitividade - índices

A capacidade de certos serviços atrairem internos é um melhor índice da qualidade desses serviços do que a sua capacidade para atraírem doentes "fora de área"?

Competição entre serviços de saúde

O problema de permitir à luz do dia a existência de competição, nomeadamente entre os hospitais, é que em saúde, pelo menos no nosso estadio de desenvolvimento, o aumento da oferta gera aumento da procura.

Tendo o Estado necessidade de gastar menos em saúde pelo simples facto de que não tem recursos, aumentar a procura num sistema financiado pelo Estado não parece uma alternativa que se possa generalizar. Pode e deve fazer-se em áreas claramente deficitárias mas não de forma generalizada.

Contudo alguma competição é salutar e devem desenvolver-se estratégias para promover essa competição.

Como promover a competição leal sem aumentar generalizadamente a procura?

Colaboração e lealdade 2

Apesar de a empatia reversa ser um assunto complexo, devo dizer que quem dirige seja o que for tem sempre o problema da existência de múltiplos filtros entre a realidade e o decisor.

As pessoas dizem-nos muitas vezes o que imaginam queremos ouvir. Outras vezes dizem-nos coisas para obter um efeito que almejam. Outras dizem-nos coisas que verdadeiramente não se dirigem a nós mas tão só se dirigem para cima.

Uma das dificuldades do decisor é conhecer a realidade.

As opiniões que expresso aqui têm a vantagem de não serem nem politicamente corretas nem vendidas a interesses inconfessáveis. Assim são uma janela pouco frequente para o funcionamento de um mundo largamente desconhecido na sua intimidade - o mundo da Medicina clínica. Quem procura a verdade pode ganhar em encontrá-la.

Colaboração e lealdade

Quando "aceitei o desafio" de colaborar num blog como este sabia que corria alguns riscos. 

O primeiro desponta do facto de que este blogue nasceu como um blogue político, apesar de acreditar que o projecto de se diversificar se vai concretizar. Política ideológicamente conotada e Medicina são uma mistura poucas vezes saudável. Esperemos que esta seja um desses casos. A situação agravou-se porque o blogue nasceu em período pré-campanha e é hoje evidente que uma das suas motivações (é o que penso e espero não ofender ninguém) era contribuir para o derrube de José Sócrates, respondendo, julgo entender, a um apelo que milhares e pessoas não filiadas em partidos políticos sentiram de resposta patriótica ao que sucedeu nos últimos 6 e principalmente nos últimos 2 anos. Tentarei distinguir o qie é opinião política ideológica que publicarei na página mãe do blogue daquilo que é mais do foro da Medicina que deixarei por aqui.

O segundo origina-se no facto de que, dirigindo eu uma Unidade de Cuidados Intensivos de um Hospital Central (terciário,) ter de ter especial cuidado em não infringir os meus deveres de médico e de dirigente da administração pública. Em Portugal a liberdade é da espessura duma folha de papel e nem na academia se olha com bons olhos quem tem opinião própria, quem não se limita a ser um seguidista, a principal característica dos carreiristas.

Ao decidir estender a minha colaboração ao governo no que toca à política geral de saúde enfatizo ambos os riscos supracitados. Faço-o por dever de cidadão e de médico e estou disposto a pagar o preço necessário.

Ideias para Paulo Macedo

Irei deixar algumas ideias ao novo Ministro da Saúde. Pondero até fazer-lhe chegar algumas por mail. Decidirei posteriormente.

Não me pronuncio ainda sobre a nomeação.  No país em que gostaria de viver improvavelmente um gestor seria Ministro da Saúde. Mas em Portugal e numa área da complexidade da Medicina o impacto da ação do governo português é relativamente modesto. O núcleo duro da política de saúde entra através da fronteira.

O Ministro tem a vantagem aparente de ser uma pessoa doutra divisão quando comparado com a ministra que sai e que era confrangedora.

Tem, como todos os ministros, direito a um período de graça. Do meu lado dar-lhe-ei lealdade e colaboração.

O que é a Medicina Interna ? (4)

A MEDICINA INTERNA NÃO EXISTE

argumentário cumulativo PRO2006

1) Os pais dos Internistas não sabem explicar aos amigos qual a Especialidade dos filhos

2) Os médicos de familia nunca referem doentes à Medicina Interna

3) Se existisse não se perguntava tanto o que é que é

4) Os tratados de Medicina não têm nenhum capítulo de "Medicina Interna", mas têm inúmeros das especialidades que existem mesmo

2006

Jorge Sampaio

"Nunca percebi porque é que sendo Santa Cruz um exemplo de excelência na Medicina Portuguesa o governo nunca investiu no seu crescimento. Quem impediu que se reforçasse? Quem impediu que crescesse? O inimigo! Não sei precisar quem foi ao certo, mas governo após governo, só posso dizer que concerteza foi o inimigo."

Jorge Sampaio PR (citado de memória, na sessão dos 25 anos do HSC - a mesmíssima em que Correia de Campos decretava aquilo que viria a ser o fim da Experiência Santa Cruz)

O que é a Medicina Interna? (3)

A MEDICINA INTERNA NÃO EXISTE

argumentário cumulativo PRO2006

1) Os pais dos Internistas não sabem explicar aos amigos qual a Especialidade dos filhos

2) Os médicos de familia nunca referem doentes à Medicina Interna

3) Se existisse não se perguntava tanto o que é que é

QUESTÕES MAIS FÁCEIS DE RESPONDER DEPOIS DO DR. HOUSE (REPOST 2006)

O que é a Medicina Interna? (2)

A MEDICINA INTERNA NÃO EXISTE

argumentário cumulativo PRO2006

1) Os pais dos Internistas não sabem explicar aos amigos qual a Especialidade dos filhos

2) Os médicos de família quase nunca referem doentes à Medicina Interna

QUESTÕES MAIS FÁCEIS DE RESPONDER DEPOIS DO DR. HOUSE (REPOST 2006)

O que é a Medicina Interna?

A MEDICINA INTERNA NÃO EXISTE

argumentário cumulativo PRO2006

1) Os pais dos Internistas não sabem explicar aos amigos qual a Especialidade dos filhos








QUESTÕES MAIS FÁCEIS DE RESPONDER DEPOIS DO DR. HOUSE (REPOST 2006)

Doenças que já me enganaram

Mulher de 32 anos. Antecedentes irrelevantes. Residente em Bruxelas. Magra.

Odinofagia de intensidade crescente, com emagrecimento de cinco Kg por diminuição da ingestão alimentar, apesar de apetite mantido. Fatigabilidade moderada. Várias consultas de Clinica Geral, ORL, Gastro, análises, EDA, TACs num hospital de referência em Bruxelas.

Múltiplas idas ao SU em Portugal e não só, a última foi em Cuba, durante período de férias, onde, uma vez mais, após analgesia lhe foi administrado diazepan.

Sem outras queixas após revisão exaustiva. 

Dado anamnésico chave: as queixas eram mais intensas de manhã abrandando um pouco ao longo do dia.

EO com duvidosa hiperémia faríngea.

Resolução completa após inicio de esomeprazol.

DOENÇAS QUE JÁ NÃO ME ENGANAM (DIGO EU): DRGE / DREGE

Questões menos pertinentes cinco anos depois

Imaginemos um hospital ideal. Todas as especialidades estão presentes. Todas as sub-especialidades. Todas as competências. Que doentes deviam ser entregues à Medicina Interna?
REPOSIÇÃO DE POST XLO 2006

Planeta UCI

Associada à questão da morte na UCI há uma segunda questão, não exactamente coincidente : a dos doentes que só são viáveis na UCI. Atingem um novo estado homeostático : não sobrevivem no Planeta Terra mas fazem-no numa variante : a UCI. Não estão verdadeiramente instáveis; não se lhes augura nenhuma tragédia a prazo visível.

Precisam de uma atmosfera com 50% de O2 em vez de 21%.

A bomba ventilatória funciona melhor em pressão positiva. A sua clearance bronco-alveolar, principalmente se assistida pela cinesiterapia, é razoável no transporte até à traqueia mas precisam de ser aspirados a esse nível. A sua imunidade é suficiente, apesar de tudo, e quando falha respondem bem aos antibióticos . O esvaziamento gástrico é incompetente mas uma sonda pós-pilórica resolve esse assunto. Não se mobilizam sozinhos mas enfermeiras competentes garantem a integridade cutânea. Não têm solução interna para os produtos finais não voláteis do metabolismo, mas a Nefrologia arranja-lhes uma três vezes por semana.

Não podem ser transferidos para unidades de cuidados continuados ou de ventilados crónicos pois a questão não é apenas a ventilação.

São pessoas de um outro planeta, alienígenas contra vontade que entre nós não podem sair dessa nave intensiva e enfrentar com autonomia a natureza.


REPOSIÇÃO DE POST XLO 2006

Quem deve entrar na UCI ?

"a imposição de critérios de admissão na UCI é um caminho. Falta cumprir esses critérios... " diz um leitor identificado.

Concordo.

Em relação ao não preenchimento de critérios de admissão numa UCI interessam no nosso caso específico os doentes "demasiado doentes para beneficiarem dos Cuidados Intensivos" - a mortalidade esperada é demasiado alta à entrada! São geralmente doentes ventilados nas UCINTs e em que há uma enorme pressão não apenas médica mas administrativa para que sejam transferidos posteriormente para a UCI. Existem ainda os que se deterioram, dentro da unidade, para além do que é reversível. Aos primeiros deve-se tentar fechar a " porta" mas é nos segundos que as coisas são mais dificeis.

Infelizmente temos também o problema contrário : doentes que não estão "suficientemente doentes" para beneficiarem da UCI e ainda assim são internados.

Seria interessante, no HSC, comparar a morbilidade (nomeadamente renal), a mortalidade e o tempo de internamento dos transplantados renais que vão para a UCI no pós-op. não complicado com os que vão para UCINTs. Suspeito que não haja diferença. Felizmente este problema melhorou recentemente com o aumento da capacidade de internamento da Cirurgia Geral em UCINT "limpa".

É claro que se levanta sempre outra questão real : de facto alguns doentes que não têm critérios de "gravidade que chegue" para beneficiarem da UCI podem não ter alternativa legítima no HSC ...

Justo?

Começou por se nascer sempre nos hospitais "da terra". Parecia uma promoção justa. Demorou a que o pai pudesse estar presente, mas finalmente essa prática generalizou-se. Depois passou a nascer-se no bloco de partos do Serviço de Obstetrícia mais próximo (ou a caminho dele) - inevitavelmente muitas vezes distante mas com melhor ciência. Era um progresso. Entretanto a morte, o outro telómero, foi, ela própria, exigindo promoção hospitalar. Não parecia tão justo mas parecia inevitável.

Finalmente, depois de se passar a morrer "sempre" nos hospitais, esboça-se um novo "avanço" : morrer sempre nos Cuidados Intensivos. Morrer um órgão de cada vez. Morrer rodeado de sofisticada tecnologia como o século pede. Com poucas visitas mas muitas exigências. Morrer distante da dignidade que se teve. Morrer só.

Justo?

POST REPOSTO DO BLOG XLOSTREETJOURNAL 2006

Internet e Medicina

A internet, já para não falar nas intranets institucionais, ocupa um tal lugar na Medicina dos nossos dias que outro dia assisti a uma cena digna de registo. Um jovem interno precisava de consultar uma base de dados para saber que ajuste de dose tinha de fazer dum medicamento num doente com Insuficiência Renal submetido a uma técnica de "hemodiálise" contínua. Para seu azar a net estava em baixo. O colega muda de computador por uma, duas vezes até se aperceber que não havia remédio: estava sem net.

O seu rosto transmutou-se com um misto de sentimento de impotência e medo. De braços caídos, após momentos de silêncio, fala em voz alta para si mesmo "sem net não somos nada...".

XLO street journal 2006

Há uma moda, nossa contemporânea, que diz que o estado funciona mal (porque sim) e a privada funciona bem (porque sim).

No caso português sabemos bem que o estado e a privada funcionam ambos mal por motivos semelhantes (desonestidade e incompetência, por exemplo).

Recentemente transferi na privada uma doente para um centro de reabilitação afiliado duma grande empresa portuguesa. Não se trata de um lar - trata-se de um centro de reabilitação (tipo Alcoitão, salvo as devidas diferenças). A doente estava num hospital privado, melhorou mas não estava em condições nem de viver sózinha nem de ir imediatamente para um lar. Por isso foi aceite no dito centro de reabilitação.

Dada a idade e a patologia em causa não viverá muito tempo. Era contudo evidente a vantagem de prosseguir com fisioterapia e cinesiterapia respiratória.

Eis se não quando me apercebo que o dito centro de reabilitação tinha uma regra interna, imposta pela administração e ACEITE pelos médicos, segundo a qual se a doente se ausentasse do referido centro (por exemplo para ir almoçar com a família no dia do seu octagésimo sexto e último aniversário) seria expulsa do centro.

A lógica da referida administração é simples, direta, linear (e estúpida) : se estás tão bem que podes pôr o pezinho fora do centro uma vez que seja, então marcha para o lar que se faz tarde.

Falei com a médica e tentei explicar-lhe coisas que no século XXI pensei não ter de explicar a médicos :

1) Que até os hospitais de agudos deixam os doentes sair de fim-de-semana.

2)Que num doente na fase final da sua vida é desejável dar-lhe qualidade de vida acima de tudo.

3)Que a depressão secundária ao enclausuramento hospitalar diminui a colaboração na fisioterapia PROLONGANDO o internamento (e a despesa).

4)Que o referido enclausuramento agrava o delirium destes doentes idosos e isso

diminui a colaboração na fisioterapia PROLONGANDO o internamento (e a despesa).

5)Que o acréscimo de imobilidade que resulta do anterior (e é diminuída pela saída "para almoçar com filhos e netos") aumenta o risco de Flebotrombose / TEP, de Obstipação, de Pneumonia Nosocomial, com incremento do risco de re-transferência para hospital de agudos privado - e concomitante incremento da despesa para a PT.

6) Que a doente não está internada como castigo mas porque essa é a única maneira de garantir os cuidados de fisioterapia e enfermagem indispensáveis à retoma da autonomia parcial nas AVD.

7) Que nós os médicos temos por objectivo último dar saúde e vida e devemos levar esses desideratos a sério.

Etc, etc numa conversa prolongada que não conseguiu demover a colega. Afinal de contas a colega tinha na cartola um argumento intransponível : tinha sido sempre assim (se agora mudassem é porque tinham andado a fazer as coisas mal feitas e ISSO NUNCA! ...onde é que eu já ouvi isto?...). Uma questão de tradição portanto. Mas principalmente tinha o "argumento- bomba -atómica" : a ADMINISTRAÇÃO não gostava ou não queria ou o raio.

Nós que fomos expostos no tempo dos hospitais SA a administrações constituídas por "gestores profissionais" que nada sabiam de saúde, percebemos bem essa gente : Pedras com olhos vezes demais.

Digam-me agora que temos uma iniciativa privada com chefias competentes, imaginativas, dinâmicas e que o "país" não avança só por causa do estado.